先说结论:同样的量,不同人体验差很多。这不是玄学,主要看肝脏里一个酶:CYP2D6。而且很多人搞不清自己到底哪一型,原因在下面第二点。
右美进身体后,主要走 CYP2D6 的 O-去甲基化,拆成活性代谢物 dextrorphan;另有一条量小得多的 N-去甲基化副通路,归 CYP3A4。CYP2D6 本身是代谢 20-25% 常见药物的酶[1],也是变异最多的 P450 之一,已知一百来个等位基因[2]。快多少慢多少,一出生基因就定死了。
分四档,别记成网上常说的三档:
正常代谢(NM/EM):两只 CYP2D6 都干活。你看到的剂量参考,写的就是这一档。
中等代谢(IM):活性打了折扣,通常带一个 *10 这类低功能等位基因。差别在人种:白人里 *10 频率只有 1% 出头,东亚人群里能到 38-53%[2]。韩国一项 3417 人的数据,正常代谢的只有约 22%,真正无活性的低代谢(PM)仅 0.2%,剩下绝大多数落在 IM[2]。所以圈里"一点就着"的东亚体质,绝大多数是 IM,不是没活性的 PM。老把它俩混成一个"慢代谢"方向没错,但按 PM 那点罕见程度去想"标准量等于双倍",会高估;IM 落在身上是偏强,但不至于 PM 那种量级。
超快代谢(UM):基因重复,CYP2D6 多一份,活性分 >2.25[1]。各人种里 UM 比例在 3-29% 之间浮动,白人偏高[1][2],东亚明显低。标准量下去常常没反应,补一板才到位。这一型最容易被坑:不知道自己快,只会往上加,越加越觉得"药不行",剂量越摆越陡。
低代谢(PM):两只都不干活,活性分 0[1]。真"没反应"的人多半奔 UM,真"缓不过来"的是 PM,东亚后者本就稀。
图 1:四种代谢表型对底物(绿)向代谢物(白)的转换速率。NCBI PMC9891304 fig 1
要叠的第二层:很多常用药直接占住 CYP2D6 的位置,学术上叫表型转化。FDA 把抑制剂分三级:强(帕罗西汀、氟西汀、安非他酮)、中(度洛西汀、舍曲林)、弱(其余大部分)[1]。强抑制剂能把药物暴露(AUC)拉高 5 倍以上,中抑制剂 2 倍以上[1]。常见剧本:上周还好好的,这周突然猛,先查最近是不是换药、加药、减药。记得一个数:某儿科队列 72% 的人同时吃着 CYP2D6 抑制剂,把抑制剂算进去重判表型后,正常代谢从 57% 掉到 27%,低代谢从 6% 涨到 49%[1]——"标准量没感觉"的人一上抗抑郁药,可能一夜之间变"标准量很疼"。
图 2:强/中抑制剂把基因型上的正常代谢转成表型上的低/中等代谢。NCBI PMC9891304 fig 2
顺便说一句,网上常说"圣约翰草(贯叶连翘)加速代谢、越吃越淡",这条放在 CYP2D6 上站不住:贯叶连翘是强 CYP3A4 和 P-gp 诱导剂,对 CYP2D6 的诱导证据很弱[3]。想拿它调情绪睡眠另说,别指望它把右美变淡。
落到自己身上,比"慢代谢加不加"更有用的一步:把你和常一起玩的人各自对到四型里,再核一遍最近一个月的药。"标准量没反应"是 UM 的信号,"一点就着"先排除是不是最近上了 SSRI/抗抑郁,再谈体质。
Sources
- [1] Nahid NA, Johnson JA. CYP2D6 pharmacogenetics and phenoconversion in personalized medicine. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2022;18(10):769-785. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9891304/
- [2] Kane M. CYP2D6 Overview: Allele and Phenotype Frequencies. NCBI Bookshelf NBK574601 (updated 2025). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574601/
- [3] Dinis-Oliveira RJ, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of dextromethorphan: clinical and forensic aspects. Drug Metab Rev. 2020;52(2):258-282. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/03602532.2020.1758712